临床证据ERCP 在急性胆源性胰腺炎中的作用及实施时间一直备受争议,许多研究专门就此问题展开讨论,如早期行 ERCP 伴与不伴 EST 的效果比较、单纯保守治疗与保守治疗联合 ERCP 的效果比较等。目前已有 6 篇 meta 分析和系统评价对这些临床研究进行归纳总结,这些文章由于评价方法和制定的标准不同,其纳入的文章也不同。不过,共同结论是,在伴有胆管炎或胆道梗阻的情况下,早期(入院后 24~72 小时内)行 ERCP 能减少死亡率或局部及全身并发症;反之亦然。临床应用无论病情轻重,胆源性胰腺炎患者均应严格控制 ERCP 适应证:1、24~48 小时内急性发病的患者,同时伴胆管炎的症状或体征(如发热、黄疸、败血症等)或伴持续胆道梗阻(结合胆红素>5mg/dL[86μmol/L]);2、患者病情恶化(疼痛加重、白细胞下降、生命征改变)或伴肝病酶学改变;3、影像学检查(腹部超声、CT)提示存在胆总管结石。绝对禁忌证:1、生命体征不稳定导致不能使用镇静剂或进行全麻;2、患者不同意进行 ERCP;3、内镜操作者经验不足。相对禁忌证:1、胃十二指肠病变或手术引起解剖学改变,使内镜无法到达十二指肠大乳头;2、存在严重凝血功能障碍。
胰腺炎发病后的前两周内的死亡原因多为全身炎症反应综合症(SIRS)和多器官功能衰竭(MODS),而晚期则主要死于坏死性胰腺炎的并发症。病理生理过程及治疗胆源性胰腺炎的发病机理仍未明。一些研究表明,结石可能压迫远端胆管和胰管之间的组织进而导致胰管阻塞,或者引起共同通道(Vater 壶腹)阻塞使胆汁反流入胰管。这两种机制都可能导致胰管压力增高。胰管阻塞将导致胆汁、胰液反流,胰管高压和腺泡细胞的异常分泌,并进一步导致胰管损伤、胰酶释放至腺体间质内,使胰腺自身消化从而触发胰腺炎。并非所有伴胰管阻塞的慢性胰腺炎患者都会急性发作,因此,“急性”堵塞可能是急性胰腺炎发生的重要因素。不考虑刺激性因素,50% 以上的急性胰腺炎与直径≤5mm 的小结石从胆道排出有关。85%~95% 的急性胰腺炎患者粪便中能发现结石,这在活动性胆结石(不伴胰腺炎)患者中的比例为 10%。分析 20 世纪 80 年代胰腺炎患者的手术病例可发现,入院后 48 小时内接受手术治疗的患者中,63% 伴胆管结石,78% 伴壶腹结石。曾经有人提议,早期经 ERCP 行括约肌切开术(EST)、取出梗阻结石有助于改善胰腺炎病程。事实上,胆汁引流对于某些患者至关重要。然而,不同的临床研究结果显示 ERCP 在胰腺炎中的价值各异,因而,内镜医师面临的问题是如何选择那些能够从 ERCP、EST 获益的患者。